돌봄품앗이 가입신청서

성 명					생년월일
주 소
연락처					휴대폰
이메일 주소					이메일로 품앗이 소식 수신 여부 ☐ 예 ☐ 아니오
가입자	이름		성별		만 나이		관계
자 녀	이름		성별		만 나이		학년/학교(유치원 등)
희망 품앗이형태 (복수응답 가능)	돌봄 (등하교지원, 일시··긴급 돌봄)	공동활동 (체험, 놀이, 취미, 독서, 봉사 등)		나눔 (반찬,육아· 교육··생활용품)		소통 (육아·생활정보, 가족교육·상담)		기타 (아빠 자녀 돌봄 등)		활동 주기
										□ 매일 □ 주 2~3회 □ 주 1회 □ 월 1~3회
희망 품앗이 친구	□ 가까운 지역 □ 아이들 나이 및 학습수준 □ 엄마들 성격 및 호감도
품앗이 이용 여부	□ 품앗이는 처음입니다. □ 품앗이 활동을 해 본 적 있어요.
기타
□ 위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.

본인은 부천시건강가정지원센터에서 실시하는 돌봄품앗이활동을 신청합니다.

2024 년    월    일

신청인               (인)

돌봄품앗이 그룹활동 가입 신청 명단

○ 그룹명 :

번호	이름	성별	관계	생년월일	연락처	주소(동까지)	비고
1		여	모
2		남	자
3
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부모        명, 자녀           명

총        가정         명

돌봄품앗이 그룹 활동 운영 계획서(연간)

그룹명					작성일/작성자
리더	성명				그룹 구성원 수		가구 명 (부모 명, 자녀 명)
	연락처				활동주제(영역)		체험활동 품앗이
품앗이 운영목적			예시 - 육아 정보 공유와 아기들의 소근육 발달 및 친밀감 형성
품앗이 운영계획(연간)			예시 - 품앗이를 통하여 육아정보 공유 및 아기들의 발달을 도와 줄수 있는 놀이 시행
품앗이 활동비 지급 계좌번호			은행명 :			예금주 :
			계좌번호 :
활 동 계 획
월		회	일시	내용				장소	인원
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
특이사항

돌봄 품앗이 활동 성실이행 확인서

○ 그룹명 :

본 돌봄품앗이 그룹                 은(는) 부천시건강가정지원센터에서 진행하는 돌봄품앗이활동에 참여하여 원활한 육아나눔터 품앗이 실천을 위한 공동체 활동과 가족 간 네트워크 형성을 위해 아래 사항을 숙지하고 성실히 이행하겠습니다.

1. 월 2회 이상 그룹 활동을 진행하겠습니다.

2. 매 활동 시 그룹 구성원 80% 이상 참여하겠습니다.

3. 구성원, 활동 내용 변동 등 특이사항 발생 시 바로 담당자에게 내용 전달하겠습니다.

4. 매월 말일까지 활동보고서 및 지출증빙(원본), 활동사진을 제출하겠습니다.

(미준수시 활동비 미지급됨을 숙지하고 동의합니다.)

5. 품앗이 그룹 활동비는 활동 시 선 지출 후, 증빙서류(일지, 영수증, 익월 계획서,

활동사진 등) 제출 확인 후 지급됨을 확인하였으며, 간식, 상업적 활동

(키즈카페, 영화관람 등), 교통비, 자산취득비 등으로 절대 사용하지 않겠습니다.

6. 활동비 지급 절차에 대해 숙지하였으며, 추후 이의제기를 하지 않겠습니다.

(활동비 지급은 모든 그룹의 증빙서류 확인 후 익월(다음 달) 중 그룹 리더 또는 사전에

합의된 구성원에게 일괄 지급되며, 활동증빙서류 미제출 또는 기한 미준수 시 지급되지 않음)

7. 그룹활동 외 전체모임, 전체교육, 리더(양성)교육, 운영위원회 등 적극적으로

참여하여 돌봄품앗이 구성원으로서 열심히 활동하겠습니다.

이와 같이 2023년 돌봄품앗이 활동에 이행사항을 성실히 준수하고, 적극적으로 참여할 것을 서약하며, 위 사항 미준수 또는 불성실 이행 시 대기자(그룹)에게 활동 기회가 양도됨을 동의합니다.

2024년     월     일

확 인 자 :              (서명)

부천시건강가정지원센터장 귀하

개인정보 수집 ･ 이용 및 제공 동의서

1) 수집 ･ 이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공
(2) 부천시건강가정지원센터 기관의 각종 서비스 안내 및 제공
(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2□1) 필수정보

□ 신청자정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 초상권

□ 가족정보 : 가족관계, 성명, 생년월일

□ 제출서류 : 해당없음

3) 보유 ･ 이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 개인정보 제3자 제공 동의

4)□1 제공받는자

여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 육아나눔터
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

4)□2 제공받는 자의 이용목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

(3) 육아나눔터 관리
□ 실적관리 및 홍보
□ 관할지역 지원

4)□3 제공항목, 제공받는 자의 보유･이용기간

□ 2), 3)의 내용과 같음

6) 동의거부 권리

위 개인정보 수집 ･ 이용 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 육아나눔터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 ｢개인정보 수집 ･ 이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 육아나눔터 이용을 위해 위의 개인정보를 수집 ･ 이용 하는 것에 동의합니다.

2024년     월      일

이름 :              (서명)

육아나눔터 돌봄품앗이 활동을 위한 규칙

돌봄품앗이 활동은 돌봄 나눔을 실현하기 위해서 품앗이 가족이 모여 함께 돌봄을 하는 것임을 인지하고 돌봄품앗이 활동에 참여하셔야 합니다.

[기본사항]

- 품앗이 활동 시작 전 품앗이 리더는 반드시 품앗이 사전교육(O.T)에 참석해야 활동이 가    능 합니다. (필참)

품앗이 활동 자료는 부천시건강가정지원센터 메일로 제출하며, 메일 제목은

‘2월 돌봄품앗이-(육아나눔터명)-(품앗이명)’순으로 작성해 보내주시기 바랍니다.

[센터규칙]

품앗이 활동 그룹은 최소 2가정 이상일 때 가능합니다.(3가정 이상 권고)

품앗이 활동은 반드시 월 2회 이상 활동하셔야 합니다.

※ 센터에서 진행되는 프로그램 참여 및 단체 기관((예시) 교회, 기관 등)에서 진행되는    프로그램은 품앗이 활동으로 인정되지 않습니다.

그룹원의 50%가 탈퇴하거나 지속적으로 활동하지 않으면 품앗이 그룹은 자동 중도탈락 처리됩니다.

품앗이 활동 시 발생하는 안전사고에 대한 책임은 부모에게 있습니다.

육아나눔터 공간을 이용하는 경우, 품앗이 활동 시간을 반드시 지켜주시기 바랍니다.

또한, 품앗이 활동 일정이 변경될 경우 담당자에게 1일 전까지 반드시 연락바랍니다.

품앗이 활동 후 월별계획서, 일일일지, 영수증(원본), 활동사진(담당자에게 1:1로 사진전송-이메일 이용) 매월 27일까지 제출합니다. (매월 15일 품앗이 활동비 지급)

※ 기한 내 제출되지 않은 품앗이 그룹의 경우, 품앗이 활동비는 지급되지 않습니다.

품앗이 활동비(최대 3만원)는 함께 구성된 품앗이 그룹에게 10개월간 지급됩니다.

품앗이 활동비는 재료비, 활동 물품비 지원으로 영수증(원본)과 구입한 물품 사진을 반드시 제출하여야 합니다.(당월 활동-당월 영수증 필수, 전월·익월 영수증□활동비 지원 불가)

※ 체험비 중 키즈카페 등의 놀이만을 위한 시설(상업적 활동 공간) 입장료 지원 불가

※ 체험비(입장료 포함)는 상·하반기 각 1회씩 총 2회만 지원(박물관, 동물원, 수목원, 놀이공원 등)

※ 현금 사용 및 포인트 적립 불가(포인트 적립 시 활동비 지원 불가)

※ 구성원의 개인 구비를 위한 물품 구입 불가-품앗이 구성원들과 함께 품앗이 그룹 활동

진행을 위한 재료를 구입해야 함.

※ 배송비, 봉투값 지원 불가(구매 내역에 포함되어있을 경우, 해당 항목 제외 후 활동비 지급)

재료 구입 시 내구성 물품(자산·비품·사무용 집기 등 1년 이상 지속적 사용할 수 있는 물품)은     지원 제외 대상입니다.

품앗이 활동비 중 단순 간식비 및 다과 지원은 인정되지 않습니다.

※ 물품 구입이 부적절할 시 품앗이 활동비 미지급되며 각 경고 1회에 해당합니다.

품앗이 팀 내 구성원이 아닌, 다른 품 간의 구성원들을 섞어 품앗이 활동을 하는 경우도

경고 1회에 해당하며, 경고 3회째에 해당할 경우 해당 품은 중도탈락 조치되고 이에 대해

센터는 업무효율의 원칙에 따라 해당 품앗이 리더에게 통지합니다.

품앗이 전체모임(2회), 전체교육(2회), 리더(양성)교육(2회), 운영위원회(4회)는 리더 참여 필수입니다. 리더 불참 시 품앗이 구성원 중 1명이라도 대리 참석해야 합니다.