발 급 신 청 서
인적사항	성 명		생년월일	년 월 일
	주 소
	연 락 처
경력사항	기 간	년 월 일 – 년 월 일
	내 용
종 류 (∨표 체크)	□ 경력증명서 □ 재직증명서 □ 급여명세서 □ 상담확인증 □ 강의확인서 □ 기타( )
제출용도
위와 같이 서류발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 대전광역시가족센터장 귀하 ※ 발급요청 서류는 신청일로부터 3~4일정도 소요됩니다. ※ 필수 제출서류 : 민감정보 및 고유식별정보 처리 동의서(양식참조)

[첨부] 개인정보 수집․이용 동의서(서비스신청용)

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법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
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위 개인정보 수집∙이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정지원센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

년     월     일

이름 :          (서명)

대전광역시가족센터장 귀하